《安全生产及事故案例分析》

杨文亮 辛巧娟 编著

 

下篇 典型安全事故案例分析

第四章 劳动保护、职业卫生与环境污染事故案例

 

案例2：职工旅游“8·19”特大交通事故

1991年8月19日，西北某制桶企业组织员工，自驾大客车去外地旅游。早晨8时40分左右，在某省境内与对面一辆客车会车时，自驾大客车坠入河中，发生特大交通事故（以下简称“8·19”事故），死亡6人，失踪1人，轻伤15人，直接经济损失130万元。

事故发生后，当地主要交通及公安同志非常重视，立即率领省公安、劳动、交通、保险等部门人员赶赴事故现场，组织指挥抢救和善后处理工作。至8月25日，事故现场抢救和善后工作基本处理完毕，事故调查组对“8·19”事故进行了认真调查，有关情况如下：

1、事故经过与善后处理

1991年8月19日18时许，某制桶公司车队驾驶员刘某某（男，55岁）驾驶东风662型大客车，由旅游地返回旅馆过程中，与一同事因烦事发生口角，心情一直不好。行至一条河边，一边是湍急的河水，另一边是山壁，道路较窄。拐弯时迎面开过来一辆大客车，由于驾驶员避让过急，致右侧前轮开出路面，随整车滚入河中。车子在河中翻滚后，车顶在下，底盘向上。所有人均落入水中。造成死亡6人，失踪1人，轻伤15人，直接经济损失130万元，车辆基本报废的特大交通事故。

当地县公安局接到报告后，立即向有关方面作了汇报。

随后，由县委书记、县长牵头，组织公安、武警、交警、交通、卫生、民政、劳动等几个县直部门的多名干警和职工陆续赶赴现场，调集条船只、吊车，开展打捞抢救工作。第二天早晨8时许，客车被打捞上岸，共救出落水人员32名，捞出遇难人员尸体6具。中午12时许，现场处理基本结束。事故发生后，当地县委书记、副市长等率市直有关部门负责人于凌晨9时30分赶到现场。

县委常委、政法委书记、县公安局局长抵达现场后，当即参与组织指挥抢救工作，并召开会议，成立由他任组长的“8·19”事故抢救及善后工作领导小组，下设伤员抢救、接待保卫等3个工作组，人员到位，责任到人。鉴于“8·19”事故后果特别严重，领导小组研究确定了处理此次事故的4条原则：（1）迅速处理，不得拖延；（2）分散处理，避免集结；（3）就地处理，尸体一律在当地火化；（4）统一认识，统一标准，团结一致做好工作。按照这4条原则，各工作小组和有关人员统一认识，顾全大局，有条不紊地开展工作。

2、事故直接原因与间接原因

（1）直接原因

A、车速过快。据驾驶员刘某某交代，那一段路况差，行车慢，加之途中接行李、修车等耽误了时间，为了及时返回旅馆，避免天黑前到达不了，他已有抢时间求快的心理，行到河边路段时，他感觉路况逐步好转，刘某将车速提高。这时由于车上的同事们都比较疲惫，车上大多数人都睡着了，路上人车俱少，在无人提醒的情况下，刘某产生了麻痹情绪，用五挡高速行驶。刘某自己也承认车速过快，据幸存者之一的车工李某事后反映，出事之前车速很高，以致被震醒。一大客车司机徐某反映说：“那辆车（指肇事车）开得很快，看到对面开来的我后，冲到路边，往右一靠，再往左一拐，就掉到河里去了。”据此推断，当时大客车的车速应在每小时60km以上。

B、疲劳驾驶。据调查，该客车近1个星期来一直不间断由肇事驾驶员刘某某一人驾驶，每天往返旅游景点、饭店、旅馆。事发前天晚上，刘某驾车返回旅馆后，吃晚饭时与同事李某某发生口角，心情不好，因此晚上也没睡好。第二天出车后，中途也未作任何休息，至此，刘某某已连续驾车行驶近18个小时，只吃了两顿饭。由于刘某过于疲劳，心情不好导致反应能力、判断能力下降。事发前，刘某先后超过了一农用三轮车和三轮摩托车，但刘某回忆不出究竟是从左边还是右边超过的。出事地点前是一段很长的上坡路，但调查人员找刘某问话时，刘某始终坚持说是下坡路。说明刘某当时已极度疲劳，精神恍惚，完全是在一种模糊状态下盲目高速行车。

C、临危处理不当。当客车与对面客车迎面错车时，刘某在紧急情况下，未能冷静地适度调整方向，也没有采取有效的制动减速措施，而是惊慌失措，向右猛打方向盘，由于临危处理不当，用力过猛，导致车辆向路面右侧急驶，一头栽入江河中。

此外，刘某是第一次跑这条路线，对道路情况不熟悉。据刘某交代，他驾车快接近转弯时，才突然发现对面开过来一车。着急中他将方向盘猛向右打，车冲出右侧路面后坠入河中。

纵观“8·19”事故整个发生过程，在会车、超车及机械原因（经全面鉴定，肇事车发动、制动、行驶系统均属正常）的情况下，酿成惨祸，完全是由于刘某盲目高速行车，疲劳驾车，临危处理不当造成的。违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第35条第2款、第26条第9款、第7条之规定，刘某应负此次事故的直接责任。付本人对上述事实也供认不讳。

（2）间接原因

通过调查发现，“8·19”事故除驾驶员刘某本人的直接原因外，车属单位疏于管理，有关职能部门管理存在漏洞，道路交通设施不全，也是引发此次事故的间接原因。

A、某制桶厂片面追求经济效益，轻视交通安全，经营体制变化实行客车承包后，“以包代管”放松管理，检查监控不力，安全管理规定得不到落实。按照当时的情况，应该设置2~3名驾驶员流驾驶车辆，避免司机疲劳驾驶。但由于该客车已承包给付某某，其它司机也没能安排。

B、在刘某工作过程中，同事发生争吵，严重影响其心情，影响工作状态。这件事情随车的单位领导也都看到了，但未能及时解决处理。

C、某制桶厂的直接领导，对企业安全管理中存在的问题，虽有发现，但未及时采取有力措施加以整改，致使因承包未设置替换司机的现象长期存在。

D、当地路面宽9.6m，而在此之前的公路长5km，宽18m，此处由于山壁的原因突然变窄，拐弯处不流畅，加之路边没有护栏，路面边缘部分，路面松软，而且这段道路上均没有设置相应的交通标志和必要的引导设施，给行车安全留下了一定的隐患。

3、事故责任划分及处理意见

通过调查，证明“8·19”事故除驾驶员刘某应负直接责任外，车属单位及交警有关人员也有不可推卸的责任。根据国家有关法律、法规和党纪、政纪条规之规定，对有关责任人员处理如下：

（1）刘某某，某制桶厂员工，“8·19”事故肇事驾驶员，对发生事故负全部直接责任，由当地县人民法院依法判处有期徒刑7年。

（2）张某某，某制桶厂副经理兼车队队长，作为分管公司安全、生产、合同工作，主持车队全盘工作的领导，对公司和车队的站场、安全、合同等方面的工作管理不力，严重失职，对“8·19”事故的发生负有主要领导责任，给予撤销公司副经理、车队队长职务处分。

（3）张某某，某制桶厂党总支委员、经理。对公司各项管理措施落实不力，对管理中存在的承包等问题没有采取相应的控制措施，严重失职，对“8·19”事故的发生负有主要领导责任，给予撤销公司党总支委员、经理职务处分。

（4）陈某某，某制桶厂安全科长兼车队副队长。在车队安全管理中，安全措施落实不够，工作不扎实，严重失职，对“8·19”事故的发生负有重要责任，给予撤销公司安全科长、队副队长职务处分。

4、事故教训和整改措施

“8·19”事故的发生，给国家和人民生命财产造成了重大损失，给死难者家属带来极大痛苦。事故的发生虽属刘某某违章所致，但也暴露出安全管理工作中存在不少问题和漏洞，其教训极为深刻。一是某制桶厂公司领导“安全第一，预防为主”的思想没有贯穿到经营活动中去，各项安全防范措施未能真正落实，安全管理松懈，对所属车队长期承包现象不闻不问。二是经济体制变化实行客车承包后，以包代管，片面追求经济效益，致使拼人力、拼设备、违章、违规的短期行为大量出现。三是全方位、全员安全教育不够，驾驶员安全自我防范意识较低，尤其是对乘客的安危责任心不强。事故发生后，某市主要领导在当时召开的人代会上，要求各级领导必须把安全生产工作作为稳定社会、稳定大局、保障发展的政治大事来抓，切实加强对安全生产工作的领导。各级主管领导要亲临生产第一线，及时解决安全生产中出现的突出问题。各级政府、各部门和单位要进一步贯彻落实省政府下发的“关于切实加强安全生产工作的通知”和“关于切实抓好春运民工有序流动的通知”精神，各职能部门要加大安全执法和监督检查，特别要加大春运旅客安全营运管理工作力度，迅速在全省开展安全生产大检查，狠抓事故隐患的整治。政府都立即发出通知，召开会议进行了紧急动员部署，要求各级各部门从“8·19”事故中吸取深刻教训，切实抓好交通安全工作。省公安厅向全省发出紧急通知，就如何进一步抓好春运安全和交通管理工作采取了5条措施。省交通厅立即向全省交通系统发出通知，要求切实保证春运后期的客运安全。

为了吸取“8·19”事故惨重的教训，切实加强道路交通安全管理，预防和遏制重大、特大事故的发生，确保人民生命财产安全，省委、省政府要求各级、各部门切实做好以下工作：

（1）按照中央关于“安全责任重于泰山”的精神，切实加强道路交通安全管理。各级党政领导要提高对道路交通安全的认识，把安全管理工作列入议事日程，经常调查、分析、研究安全防范工作，加大交通安全管理工作的领导、监督力度。各地、市、县要认真吸取“8·19”特大事故的教训，结合本地实际，对交通安全中存在的隐患进行一次深入的综合治理。动员社会各方力量，把保障交通安全工作做到各单位，形成齐抓共管、严抓严管的新局面。

（2）切实加强对各单位和客运车辆的监督管理，确保乘客运输安全。客运车辆监督管理是道路交通管理工作的重中之重。交通管理部门要加大对企业系统内部的安全检查、监督服务的力度，帮助企业建立和完善既适合市场经济规律、适合企业经济发展，又能保障交通安全的管理机制，增强企业自我约束能力。在各系统开展一次交通安全大检查，全面、深入地检查安全隐患，整改不到位、安全管理混乱的单位，要限期整改。加强司乘人员的安全教育，正确处理好经济利益与安全生产的关系，牢固树立安全第一的思想。公安交警部门要认真探索研究市场经济环境下道路交通安全管理的新措施，加强动态管理。要不定期派交警下客运单位进行安全联合检查督促，并加强对司乘人员的安全教育，帮助建立健全和落实各项规章制度。

（3）加大危险路段、事故多发路段的综合治理。在各地政府领导下，开展一次危险路段、事故多发路段的安全治理。各地公安交警部门要对本辖区的危险路段、事故多发路段进行实地勘察，认真分析和研究，提出改造路况及增设安全设施等安全整治措施。对严重危及行车安全的隐患应限期整改。一时无法整改的，应设置必要的安全标志及安全防范设施，确保道路安全畅通。

（4）改革勤务制度，加强路面控制。公安交警部门要加强对大客车管理、安全管理和驾驶员考试管理。合理安排警力，加强路面巡逻执勤，保障国、省道昼夜有交警巡逻，严格查处疲劳驾车、车辆“带病”行驶、超速超载等严重违章行为。

（5）大力开展交通安全宣传教育活动。要以“8·19”事故为反面教材，以交通秩序整顿为契机，广泛利用报纸、广播、电视等新闻媒体开展交通安全宣传活动，提高广大交通参与者的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性。

（6）加强队伍建设，严格依法办事制度和驾驶员考试制度。在全省深入学习，对广大公安交通民警进行一次思想、纪律作风及严格执法的教育。坚决抵制说情、徇私等不正之风。强化各项交通管理业务工作的责任制，严格把好交通安全管理的每一个环节。

 

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