《安全生产及事故案例分析》
杨文亮 辛巧娟 编著
下篇 典型安全事故案例分析
第二章 非生产过程安全事故案例
案例8：违章作业造成触电伤亡事故
2013年7月15日，华东某制桶厂涂装车间在废气处理设备安装作业过程中，作业人员严重违反规章制度冒险作业，结果造成触电身亡事故。
1、事故经过
7月15日9时30分，某制桶厂涂装车间正在进行废气处理设备的安装，焊工吕某（男，22岁）和另一位工人，在车间指挥吊车工李某吊起一个3m高的烟筒筒体，准备进行焊接。因筒体比较高大，焊接作业时需要将筒体翻身、竖立，为了求省事、图方便，吕某要求吊车工李某用吊车吊钩将自己吊上去，在多次央求后，李某同意了，将吕某吊到筒体上端的法兰上。过了一会儿，李某看到吕某坐在法兰上一动不动，双手紧握行车吊钩，嘴巴张开，头歪到一边，意识到吕某可能触电了，忙喊下面的职工拉开电闸，生产组长徐某立即切断电源，吕某从筒体上摔下来，头部先落到水泥地面，当即耳朵、鼻子出血，现场人员立即将他送往医院抢救，但因伤势过重，抢救无效死亡。
2、事故分析
事故发生后，事故调查组进行实地勘察分析后，认定这是一起设备缺乏必要的维护保养，职工违章冒险作业造成的重大责任事故。
造成这起事故有两个直接原因，一是该车间电焊机漏电，而电焊机与烟筒筒体用搭铁连通，电焊机进线与出线碰头（进线副极与出线接线碰头）。电焊机工作时，由于多次振动，引起两线接触，使出线电位70V变成对地电位208V。吕某被吊车钩子吊上去后，坐在筒体法兰上，人体成为导体与吊车导通，产生电流回路，遭受电击死亡。二是严重违章冒险作业。吕某强行要求吊车工李某用吊车吊人作业，严重违反起重机械安全操作规程；吊车工李某不能坚持安全操作规程，对此也负有一定责任。造成事故的间接原因，是该厂领导对有关规章制度执行检查不力，设备管理部门对设备管理不善，电工对电气设备检查粗心大意，给这起事故的发生埋下了隐患。
3、事故教训
这起事故的发生，起因在于职工的严重违章冒险作业，设备存在的问题虽然也是造成事故的直接原因，但是两者的性质实际上有所不同。就违章冒险作业而言，起重机械吊人作业，不仅是安全规程明确规定不允许的，而且也是安全常识，在企业安全教育、安全培训中都有这样的内容。职工在经过安全教育、安全培训之后，仍然出现严重的违章冒险作业行为，并最终酿成事故，说明企业的安全教育、安全培训和安全管理存在较大的问题，企业、车间和安全管理部门负有重要的责任。
4、防范措施
（1）对这起事故进行认真的反思，吸取教训，切实加强安全教育、安全培训工作，尤其是重要的规章制度必须反复讲，使职工在实际工作中切实遵守。
（2）生产车间应认真落实安全管理责任，进一步加强安全生产的检查、督促工作；加强职工的自我防护意识，强化作业现场的安全管理；对违章违纪人员必须严肃处理，绝不能姑息迁就，留下后患。
（3）企业应进一步加强对设备、设施的管理，认真履行设备管理部门职责，完善安全管理制度及检查制度，强化对设备、设施的日常监督检查与考核，并针对事故反映出来的问题进行整改。
案例9：清理配电柜触电烧伤事故
2003年9月28日，华东某制桶厂为了迎接国庆前的安全检查，全厂打扫卫生，一名电工在清理配电柜灰尘时，不慎触电烧伤。
1、事故经过
9月28日，某制桶厂为了迎接国庆前的安全检查，全厂打扫卫生，搞安全文明生产。按照工厂的安排，电工赵某某负责清扫所有配电室、配电柜和配电箱的卫生，准备迎接安全检查。上班后，赵某某清扫了车间的配电室的配电柜和配电箱，然后拿起毛刷到2号配电柜后面，清扫空气开关三相铝排母线间的尘土，在清扫中只听“砰”的一声，全厂顿时停电。厂长以为供电局停电，忙到配电室查看，只见屋里烟雾弥漫，配电室2号配电柜的铝排被烧断，赵某某上身穿的的确良衬衣烧得卷缩在一起，衣服烧焦了一半，右手、右臂、右胸、右腋下和脖子大面积烧伤。厂长立刻派人将他送进医院，医生诊断为2度烧伤。
2、事故分析
造成这起事故的直接原因，是电工赵某某使用的毛刷绑有金属护套，在清扫尘土时，由于母线间的空间小，金属护套碰到了三相电源中的一相，发生了短路。造成事故的另一个重要原因，是电工赵某某在清扫时，既没有拉闸作业，也没有安全监护人，又没有正确穿戴好电工应穿的劳动防护用品，以致造成这起烧伤事故。
3、事故教训
这起事故的发生具有一定的偶然性，从事故发生的过程来看，麻痹大意应该是导致事故发生的一个重要因素。由于是非正式作业，只是打扫卫生，思想上放松警惕，也就没有按照规定去做，正是在这种思想放松、麻痹大意的状态下发生了事故。应注意的是，许多事故就是在这种状态下发生的。电工是特殊工种，又是危险工种，不安全因素较多，因此必须加强对电工的安全管理工作。
4、防范措施
一是要加强电工及相关作业人员的管理、培训和考核，提高电气作业技术水平和电气安全水平。二是要认真吸取事故教训，严格规章制度，提高职工的安全意识和事故防范能力。
案例10：违章焊接作业引起特大火灾事故
2009年5月16日，华南某制桶厂涂装车间，发生一起违章焊接作业引起的特大火灾事故，过火面积278m2，直接财产损失500万元。
1、事故经过
5月16日上午，制桶厂涂装车间里，副厂长奚某某、职工单某某，应涂装线制造单位工程师孟某某的要求，对喷漆室脱落的链条进行修理。进行修理时，在没有得到批准动火的通知，又没有安全监护人员在场监护，也未采取有效防护措施，本人未持特种作业证的情况下，3人不听劝阻，违章动火作业，用电焊焊接喷漆室脱落的链条部件，致使焊渣从未遮挡好的空隙溅落到喷室内下面地沟内，引燃地沟内的积漆，从而导致这起特大火灾事故的发生。
事故发生后，附近消防队立即出动2台消防车、7名专职消防人员赶赴现场灭火；市消防支队接到报警后，调派12台消防车、40名消防队员先后赶到现场灭火。到10时15分，火势得到控制，10时20分大火基本扑灭。
2、事故分析
事后经事故调查组确认，造成这起火灾的直接原因，是由于制桶厂奚某某、单某某在涂装车间喷漆室违章动火进行电焊作业时，焊渣溅落到喷漆室门内的栅格板下面地沟的积漆上，引燃积漆造成火灾发生。造成这起事故的间接原因，是制桶厂消防安全管理责任制不落实，管理不到位，在火灾危险场所动火，未严格执行动火制度，未落实防火安全防范措施。事故之后，事故当事人都被追究刑事责任，受到严肃的处理。
3、事故教训
这起特大火灾事故，是钢桶制造企业中损失巨大的一次事故，事故的发生，暴露了该厂在安全生产管理和消防工作上存在严重问题。一是企业的领导安全生产意识淡薄，各级安全生产责任制不落实。二是企业各项管理制度看似健全，但监督不严，实际执行中不能坚持必要的工作程序，制度形同虚设，习惯性违章现象屡禁不绝。三是安全生产宣传教育工作不广泛、不深入，企业职工安全生产观念不强，安全素质不高。
4、防范措施
该企业在事故发生后，认真吸取事故教训，加强了安全管理工作和消防工作，加强安全检查，对检查出来的不安全因素限期整改；同时加强安全教育工作，提高领导干部和职工对安全生产的认识，提高遵章守纪的自觉性。
案例11：饮酒上岗不听指挥受伤事故
2000年2月27日，东北某制桶企业在夜班生产过程中，发生一起因饮酒上岗造成右脚受伤的事故。
1、事故经过
2月27日15时左右，该企业一名临时工李某来接班，工段长发现他喝了酒，便命令他16时的班不要上了，随后安排另外2名工人代替李某上岗工作。17时下班前，工段长巡回检查时，没发现李某在本生产区域。21时20分，顶替李某的2名工人同时离岗去吃饭，此时设备正在运行。饭后回来，其中一人发现此时的李某双脚已掉在慢速转动的上桶机链条里，于是立刻采取紧急停车措施，并向当班领导报告。闻讯赶来的众人花了两个多小时，才将李某救出并立即送往医院抢救，李某的右脚被严重绞伤。
2、事故分析
造成这起事故的直接原因，一是李某上岗前违章饮酒，这应该属于严重违章行为。二是当李某被工段长停止上岗之后，又未经允许擅自上岗。可以这样讲，这起事故的发生李某应该承担全部责任。企业应该总结的教训，是平时规章制度执行不严格所形成的违章意识。
3、事故教训
这起事故暴露出该企业执行规章制度不严的问题。据了解，该企业包括岗前安全教育、培训、考试在内的各种规章制度齐全，但执行得并不严格。规章制度执行得不严格体现在两个方面：一是有关安全管理的规章制度，即上岗前不准饮酒，凡是上岗前饮酒的，一律停止作业，并且给予严厉的处罚。应注意的是，在原劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》和国务院颁布的《工伤保险条例》中，都明确规定了酗酒或者醉酒导致伤亡的，不能认定为工伤。这一点，企业应在安全教育中讲解清楚。二是按照制度规定，非本岗位人员和不在岗的本岗位人员不得乱动设备。岗位工人应经常对所辖设备进行巡回检查，非本生产区域内人员，不得在本生产区域内滞留；在班时间不得脱岗。按照这一规定，李某没有资格出现在生产区域，也不应该出现在生产区域，如果出现了，说明规章制度在具体的执行中存在着漏洞，这正是企业需要改进之处。
4、防范措施
一是以这起事故为教材，认真吸取事故教训，教育职工遵章守纪，切实做到“三不伤害”。二是加强安全管理工作，对违反规章制度的行为及时纠正，对严重违章行为必须予以严厉处罚，绝不能姑息迁就，应该认识到，任何姑息迁就都是在制造事故。
案例12：违章搬运造成挤压事故
1996年9月6日，华东某制桶企业在搬运设备过程中，由于操作不当，导致现场指挥作业的一名副总经理被设备挤压身亡。
1、事故经过
9月6日，某企业购进了2台冲床设备和4台制桶中段设备，由4只集装箱运至该厂。该企业副总经理周某某，指挥几名职工进行装卸作业。当将第1台设备拖至集装箱外1/4时，铲车驾驶员准备利用铲车来调正设备上方一头位置，周某某自己到车间推了一辆手动液压车放于设备底部，就在向右移动的一瞬间，突然设备向右侧倒压。当时周某某和另一人均在车厢右侧，工作位置不当，无法避让，周某某被挤压在手动液压车与集装箱右侧提板之间，无法动弹。现场人员急忙进行抢救，抬起手动液压车，将人救出，并立刻送往医院，但因肝脏破裂，抢救无效而死亡。
2、事故分析
在这起事故中，造成事故的原因有很多。一是周某某作为公司负责人，在卸货过程中采用口对口的传令手法，由于周某某在右面，另一人在厢内进行口令传递，从时间上讲，一旦发生意外铲车司机来不及听到指令，作出反应。二是使用的装卸设备不当，公司只有2T铲车，但设备都超过2T多，且无其他辅助设备，变成小车拖大件埋下事故隐患。三是铲车司机在以前的单位开过铲车，但实际并没有正规受训，所以属无证操作。四是由于企业新建，安全管理的制度、机构不健全，这次搬运设备又是偶然行为，无论组织者还是操作者，对此都没有足够的思想准备，尤其没有安全可行性的操作方案。在不具备条件的情况下，公司为了节省装卸费用而自行装卸，结果却发生了这样不幸的事故。
3、事故教训
在这起事故中，有两个因素值得注意。一是周某某在不具备自行装卸条件的情况下，冒险作业的心理因素。冒险作业的直接原因是节省费用，节省费用就等于增加利润，这一点对于许多企业领导者都有诱惑力，尤其是在情况不复杂的条件下，也就是非专业的条件下，许多企业领导者可能都会选择自己干。二是有关的知识、经验因素。这起事故的发生，与周某某的装卸知识和经验明显不足有关，因此在组织和指挥上都存在着问题，结果导致事故的发生。所以，这起事故给我们一个深刻的教训，那就是：当领导者的有关知识和经验都明显不足时，不要为了节省费用而去冒险作业，其结果将是十分危险的。
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