《安全生产及事故案例分析》

杨文亮 辛巧娟 编著

 

下篇 典型安全事故案例分析

第二章 非生产过程安全事故案例

 

案例7：钢桶涂装车间爆燃事故

2000年4月7日18时45分许，华东某制桶厂涂装车间发生爆燃并引发火灾，造成4人死亡，2人受伤，火灾烧毁车间内部分成品及半成品和待用涂料等，烧损一套涂装生产线，过火面积达670平方米，直接经济损失250万元。

1、事故经过

2000年4月7日晚18时45分许，某制桶厂涂装车间在生产时突然发生爆燃，并引燃车间内堆放的涂料等物品，火势迅速蔓延扩大，当班工人随即报警。18时53分，当地消防大队接警后立即派遣3辆消防车赶赴现场；19时13分，消防车赶到现场，此时车间已是一片火海，火势正在向邻近厂房迫近，消防官兵迅速展开扑救，并向其它消防支队请求增援。19时30分左右，消防大队领导先后赶到现场，指挥灭火及救援工作。经紧急排查，认定现场还有四名职工。19时43分，进入火灾现场救援人员搜寻到两名工人，并确认已死亡；20时5分，大火被彻底扑灭；20时10分，另两名工人在火场被找到，确认也已死亡。火灾中另有两名工人受伤。

2、火灾现场勘查情况

某制桶厂涂装车间在厂区北侧，与制桶车间连为一体，车间长38米，宽24米，高7米。车间内主要生产设备为涂装前清洗生产线、喷漆生产线、烘干线、印字等四个部分；烘干部分又称为烘炉，长20米，宽3米，高1.8米；烘炉西端为上桶机，烘炉东端为下桶台、印刷机。烘箱采用ZC330导热油作为热源，导热油经锅炉房加热至180℃~185℃进入烘炉内的散热器，其热量再通过烘炉上的三只风机进行散发。三只风机分别被炸离位，风机风叶与风罩未变形，表面颜色呈土黄色，电动机为普通不防爆型电机，电机接线盒无击点和短路熔珠。涂装传送线为链轮式，传送速度通过操作台可调节。烘炉炉体内无照明设备。

事故发生后，经有关部门对涂装线烘炉接地电阻的检测为75欧姆，而甲乙类爆炸危险场所设备的接地电阻不应大于4欧姆，现有设备的接地电阻远远大于国家规定的安全要求。烘炉距北墙1.5米形成过道。烘炉东端丝网印刷机部件已烧毁。距烘炉南侧西端2米处和2.8米处分别倒卧一具尸体；在烘炉北侧西端过道处，倒卧另两具尸体；四具尸体外貌均严重炭化，无法辨别。

3、事故原因分析

（1）直接原因

据调查，该厂涂装生产所用涂料原料主要是油漆和稀料（供货商是附近某化工厂，主要成分为环氧树脂和甲苯等，其中甲苯含量为80%~81%，经取样测定，样品的闪点低于19℃和稀释剂（供货商是附近某校办溶剂厂，经取样测定，样品中含60%的甲苯，样品的闪点低于19℃）混合后的涂料。4月7日下午，该车间正常生产200升烤漆桶，其用涂料量为每平方米面积80克，钢桶行走速度为每分钟4米。到18时左右，开始转为生产内涂桶，其用涂料量内涂外涂相加为每平方米布160克，钢桶行走速度仍为每分钟4米，至事故发生时已生产200只内涂桶。由于转产内涂桶后，用涂料量大为增加，而烘炉内加热温度不变，排风量不变，因而在烘炉内的有机溶剂挥发量增大。

调查组经现场勘查、调查取证、聘请专家技术鉴定，排除了明火和电火花起火的因素。经调查分析，该涂装生产线在烘干过程中，钢桶的表层涂料挥发出大量含有甲苯等可燃性混合气体（蒸气），由于烘炉上方排风系统不能及时将烘炉内钢桶表层涂料挥发出的可燃性混合气体（蒸气）排出，烘炉内充满可燃性混合气体（蒸气）并达到了爆炸极限；另外整个涂装生产线没有有效的消静电装置，尤其喷漆部分没有任何消除静电的措施，在钢桶涂装过程中，滚动摩擦的作用产生较高的静电位，并放电产生静电火花，在静电火花的引燃下，钢桶的表层开始燃烧，火焰很快传播至烘炉，引爆烘炉内的爆炸性混合气体，并导致厂房内发生火灾。

据此，调查组认定：某制桶厂涂装生产线发生爆燃火灾事故的直接原因是由于生产设备缺乏必要的安全装置，没有有效的消除静电措施，排风系统不能满足工艺安全要求，以致该涂装生产线在喷漆、输送、烘干、印刷的过程中，钢桶的表层及烘炉空间内充满了涂料挥发出来的可燃性混合气体（蒸气），在钢桶输送作业过程中产生的高电位静电放电火花的引燃下，引爆烘炉内的爆炸性混合气体。

（2）间接原因

①企业对化学危险物品缺乏应有的了解和认识。该企业的领导、各级干部和职工对生产中所使用的化学危险物品的成分、物理化学特性和危险性都缺乏应有的了解和认识。无知和经济利益的驱动是导致盲目蛮干、造成事故发生的一个重要原因。

②工艺设备不符合安全要求。该企业的涂装生产经喷漆、流平、烘干、印刷等工艺过程，其涂层所用原料含有大量可燃液体，并在烘干过程中蒸发为可燃气体，该生产属于易燃易爆危险作业，因此从工艺设计、设备装置到运行管理都必须符合其危险性特点的安全生产要求。

该涂装线是1997年由当时的厂长在上海某厂工程师的指导下，参照上海某制桶厂的涂装生产线仿造的，对购买的旧设备改造制成，其设备电机均不防爆，没有有效的静电消除装置，而且排风系统不能满足工艺安全要求。

企业在1997年新增涂装生产线过程中，未按国家规定申报项目，未经过“三同时”审查，以致留下严重的事故隐患。

③企业管理比较混乱。

A、作为大量使用化学危险物品的企业，对化学危险物品的采购、保管、领用等没有严格的规定。所购买的化学原料无危险标志、无安全标签、无安全技术说明书；企业对化学危险物品管理没有严格的检验入库、领用等制度，没有对职工进行必要的化学危险物品的危害、防护、应急等知识的教育。

B、生产现场较为混乱。大量原辅材料、成品、半成品放置在生产车间内，厂区内化学危险物品乱堆乱放情况严重。

C、安全管理制度不健全。作为化学危险物品使用单位，没有制定严格的安全操作规程，没有建立各级安全防火责任制，没有对职工进行三级安全教育。

综上分析，调查组认定：该事故是一起由于生产设备缺乏有效的安全装置、严重违章而造成的责任事故。

4、事故责任分析和有关责任者的处理建议

（1）赵某，某制桶厂涂装厂分厂长。企业管理混乱，安全管理制度不健全，规章制度不落实，对化学危险物品知识缺乏应有的了解，安全生产防火防爆认识不足，职工缺乏安全教育培训，生产作业现场事故隐患丛生，违反《中华人民共和国消防法》及国务院《化学危险物品安全管理条例》等法律法规。根据某厂章程和某制桶厂企业章程，制桶厂具有自主经营权，独立行使产、供、销及人财物等各项决策；企业实行厂长负责制，厂长是企业的最高经营管理者，因此，厂长应对这起事故负有主要责任。建议对厂厂长赵某依法追究法律责任。

（2）蒋某，制桶厂厂长。蒋某对不具备法人资格的分厂放松管理，只下达经济指标、不实施安全管理，对分厂长期以来存在的严重违反国家有关安全防火法律法规的情况放任自流，属严重失职行为。制桶厂法定代表人蒋某对这起事故应负有直接领导责任。建议对蒋建恩给予党内严重警告处分，并给予一定的经济处罚。

（3）顾某，制桶厂法人代表。在建厂以及新增涂装生产线项目时，未按国家有关法律法规的规定，办理项目审批手续及“三同时”审查验收；改造制作的涂装生产设备不符合使用化学危险物品管理规定的工艺要求，留下严重的事故隐患。因此，原制桶厂厂长顾某对这起事故的发生负有不可推卸的重要责任。建议对顾某给予党内严重警告处分，并给予一定的经济处罚。

（4）承某，某集团董事长兼总经理。某制桶厂是某集团公司的下属企业，长期以来对所属企业没有实行安全防火责任制，没有履行主管部门的安全管理职责，属严重失职行为。某集团公司董事长兼总经理承某对这起事故负有领导责任。建议对承某给予党内警告处分。

（5）薛某，村委主任。根据政府安全防火管理体系，某制桶厂属某村领导。在镇政府每年下达安全防火目标管理责任书后，村委没有对下属企业实施分解落实。造成政府对企业的安全管理断层、失控，属失职行为。作为村安全防火第一责任人，村委主任薛某对事故的发生负有领导责任。建议对薛某给予党内警告处分。

（6）徐某等，镇政府负责人。某镇政府辖区内的企业在安全防火工作方面检查督促不力，安全防火管理出现漏洞，如对某村在安全管理薄弱、安全责任不落实、事故隐患长期存在的情况未能及时发现和整改。因此，镇政府长期分管工业生产的副镇长徐某负有一定的领导责任；镇政府分管安全工作的胡某副镇长、镇政府主要领导沈某镇长也应负有一定的领导责任。建议对徐某给予行政警告处分；对胡某、沈某给予通报批评。

（7）向某等，某化工厂厂长。提供涂料的某化工助剂厂、提供稀释剂的某校办溶剂厂和某化工物资站三家厂商，均违反国务院《化学危险物品管理条例》和有关危险化学品国家标准，三家企业均无化学危险物品安全生产许可证，产品出厂时产品包装桶上没有“危险物品包装标志”，没有挂贴“危险化学品安全标签”，没有向使用单位提供“危险化学品安全技术说明书”等有关资料，因此，上述企业对某制桶厂“4·7”爆燃事故的发生负有一定间接责任。据此，建议有关部门对某校办溶剂厂吊销营业执照并处以罚款，对法人代表和有关责任人依法追究相应责任。对某化工助剂厂、某化工物资站建议由当地有关部门依照法律法规的规定严肃处理。

5、整改意见

（1）当地市政府要责成有关部门制定全市钢桶生产企业安全生产管理规范，明确钢桶生产企业的生产区、生活区、仓库区必须分开，化学危险物品管理必须符合消防安全要求；涂装生产场所的电器、设备必须达到防爆要求；生产设备必须有防静电设施，并经有关部门检测合格；烘炉的排风系统必须符合工艺安全要求；生产工艺和涂料的选型必须遵循“确保安全，保证质量”的原则；企业必须建立和完善安全生产管理网络和规章制度，落实各级安全生产责任制，加强干部职工的安全教育培训工作。
市各级政府应组织专业技术人员和安全干部对全市的钢桶生产企业及同类生产企业进行彻底检查、清理、整顿，对不符合安全生产管理规范的企业要立即停产整改，整改完毕并经检查验收方可允许生产。

（2）控制源头，严格“三同时”审查制度。凡新、改、扩建钢桶生产项目，必须按规定立项审批，领取营业执照。办理“三同时”设计审查手续，项目建成后须经验收合格方可投产。

（3）某制桶厂必须深刻总结事故教训，并举一反三，开展安全生产整改活动，建立健全安全生产规章制度和各项安全生产操作规范，严格执行国家有关安全生产的法律法规和标准，加强职工的安全教育，各项安全生产设施设备必须符合国家规定的要求。在各项整改工作全面结束，并经有关部门检查验收通过后才可恢复生产。

（4）某镇政府和有关部门要从事故中吸取深刻教训，举一反三，严格落实各级安全生产责任制，严格执行“三同时”审查验收制度，加强安全生产监督检查，加强对企业领导和干部职工的安全教育培训。

（5）对事故责任者的处理，有关部门要坚持“三不放过”的原则，按照国家法律法规的规定，按照人事管理的权限，严肃追究有关责任人的责任。

 

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