《安全生产及事故案例分析》
杨文亮 辛巧娟 编著
下篇 典型安全事故案例分析
第二章 非生产过程安全事故案例
案例13：防爆开关引发爆燃伤亡事故
2008年5月28日，华东某钢桶生产企业在生产过程中，由于防爆开关内部放电，产生明火，引燃生产现场空气中的可燃气体导致爆炸，造成4人死亡、数人受伤的重大事故。
1、事故经过
某钢桶生产企业，为了防止危险作业场所发生火灾爆炸事故，特地在涂装车间安装了防爆开关。5月28日14时左右，在正常的生产过程中，生产现场突然发生防爆开关内部放电，放电所产生的明火，引燃生产现场空气中的可燃气体导致爆炸，造成4人死亡、数人受伤的重大事故。
2、事故分析
经调查，该生产场所投产有一年多的时间，生产一直正常。据现场解剖该防爆开关发现，开关内部固定在胶木之间的一个电触头与连接的导线（相线）整体脱离固定物，与接地良好的开关金属外壳发生放电。线端放电的电疤痕清晰，金属外壳（铸铝）放电部位被击穿，留有不规则的孔洞。与之相对应的安装开关座的混凝土墙面，留有熔融金属沫飞溅的印痕。专家一致认定该防爆开关即是该起燃爆事故的罪魁。这个结论与目击者的反映相吻合。
3、事故教训
经分析，造成防爆开关不防爆的原因主要有：
（1）该开关长时间过载、超负荷运行，致使电触头过热，开关的绝缘胶木老化、劣化。由于操作、振动或撞击等多种因素作用，致使带电触头从固定胶木的间隙中滑出，这时带电线头与接地良好的开关外壳即刻放电，壳体被击穿，明火窜出，直接把空气中的可燃气体引燃，从而造成爆炸事故。
（2）有可能原开关的质量就存在缺陷，电触头与胶木固定不良或绝缘胶木电阻性能不合格，发生漏电造成胶木老化、劣化，导致事故发生。
（3）由于工作环境恶劣，腐蚀性气体渗入开关内部，污损开关的绝缘胶木，致使开关的漏电增大，促使胶木损坏，酿成事故。现场实物检查证实开关的胶木劣化严重。
以上三种情况都有可能致使带电触头从胶木中滑脱，与金属外壳放电，从而酿成重大事故。从现场检查中，还发现电气过载保护失灵，这也是造成这起事故的又一个重要原因。广大使用防爆开关的企业，要警惕防爆开关管理失控和维护不当时也会不防爆。
4、防范措施
应采取的防范措施，一是购买合格生产厂家的合格产品。二是运行中的防爆开关应加强维护保养和例行检查，根据定期检查结果和经验制定适时更换的制度，纠正当前普遍存在的“坏即修”传统陋习。三是严格防爆电器的过载保护、失压保护。
案例14：气密试验压力超标致伤害事故
1、事故经过
2019年4月13日，华北某制桶厂检验科刘某对一批200升闭口钢桶进行性能检验。在抽查一只钢桶进行气密试验时，当向钢桶中充入压缩空气时，桶盖突然崩出，正打中刘某的右眼，致右眼失明。
2、事故分析
事故发生后，有关部门和企业安全生产科组成了事故调查小组，对事故进行了细致的调查。调查发现，被检验的钢桶样品，已严重变形，桶底和桶顶鼓出，由于桶内压力过大，又加上桶顶变形鼓出，桶口处也产生了扭曲变形，所以才导致桶盖崩出伤人。调查组对试验时的现场相关人员也进行了询问，大家都认为当时的试验的确有些反常，作为气密试验，其压力不应该致钢桶严重变形。调查组将气密试验的压力表等组件，送当地计量局相关部门进行检验，检验结果是压力表漏气，压力指示数值不足。根据钢桶国家标准GB/T 325.1-2018的要求，闭口钢桶的气密试验压力为30kPa，保压5min。在压力表显示不准的情况下，桶中的实际压力已经远远超出试验要求的压力值。这是引发桶盖崩出的直接原因。
3、事故教训
（1）压力表等计量器具，国家要求按照《中华人民和国强制检定的工作计量器具检定管理办法》进行检定。压力表最少要一年检定一次，并由法定检定部门执行。而该企业的这块压力表，从上面的检定标签看，已经是三年前的检定了，这严重违反了国家计量法的规定。该企业领导应负主要责任。
（2）企业检验人员眼看着钢桶变形严重，不能及时停止充气，而眼看着钢桶压力超标，发生事故。这是安全意识淡薄，也反映出该企业对安全抓得不紧，安全教育没有做到位的结果。
（3）试验设施不安全。该厂的试验设施没有安全防护功能，安全设施不健全。一个安全的气密试验装置，应该放置在与人有隔档的环境中，或者被试验的钢桶置于相对封密的空间里，防止发生意外时伤及人体。
4、防范措施
（1）企业要加强安全教育，增强员工的安全意识，发现意外情况应立即停止工作，检查排除故障，确认问题排除后，才能再进行试验。
（2）改善试验设施，在样品试验位置与检验员中间增设隔离网或隔离墙，在不影响试验观察的情况下，尽量使检验者远离样品，以防万一。
（3）厂内所有计量器具，应按国家计量法要求，按期送检。绝不使用过期未检的计量器具。计量器具使用中，如发现意外情况，应及时停止使用，并马上送检。
案例15：跌落试验钢桶脱钩砸断腿事故
1、事故经过
2001年11月12日13时30分左右，华东某制桶厂检验人员陆某（男，29岁）与两名车间维修工在检验科实验室进行钢桶跌落试验。维修工负责操作，陆某则在旁边指挥。先给200L钢桶样品桶盛装满清水的，拧紧大小桶盖，然后用卡具卡在钢桶卷边上，用电动葫芦进行起吊，按标准规定，需将钢桶吊起1.8m高，然后吊钩打开，将钢桶自由落体状态跌于地面的水泥地面上。当维修工将钢桶起吊一定高度后，检验员陆某手拿标杆走到钢桶下边测量高度时，突然卡具脱开，钢桶落下后向一侧倾倒，陆某虽立即侧身躲开，终因右腿移动不及，正砸在陆某的右腿上，致右小腿胫骨、腓骨被钢桶砸成开放性骨折。经住院治疗后，右腿终身残疾。
2、事故分析
针对钢桶卡具滑脱，先分析卡子是否失效，经检查卡具完好，认为是操作不妥所致。经检查，卡具是好的，其螺栓端面是平的。钢桶卷边靠近压痕区域内是光滑平整的，这说明是卡具没有上紧所致。为证实上述分析的准确性，必须做一个用卡具卡紧钢桶的试验。试验后，钢桶上出现了圆形螺栓压痕，而且深浅基本一致，这说明卡具上紧后压痕呈圆形，事故发生前钢桶卡具没有卡紧。
3、防范措施
该试验用卡具为本厂维修工自行制作的，虽然简陋，但正确使用时也是相对安全的。用卡具卡钢桶卷边时，一定要卡在平稳处，卡具一定要上紧。起吊后，人要离开危险区，在紧急情况下以利避让。螺栓扣失效后必须进行更换。卡具设计制造必须合理，牢固，安全可靠。
案例16：盐酸去锌层致烧伤事故
1、事故经过
2000年7月21日，西北某制桶厂，采用化学处理方法，在对镀锌板桶身材料进行焊边除锌作业时，制作一个条形不锈钢槽，在槽中倒入盐酸大约5~6mm深，然后将镀锌钢板焊边插入槽中，一次可插入10张钢板，钢板插入腐蚀几分钟后，再将钢板取出，将焊边用清水冲洗后，放一旁干燥。
这天下午2时10分左右，该厂临时工单某和余某两人配合进行焊边处理。当10张钢板插入槽中腐蚀时，单某想趁这个空闲时间抽支烟，刚把打火机打着火，只听“爆”的一声，从槽子上方爆出一团火，立即将单某脸、头发和衣服烧着了，惨叫一声躺倒在地。后经抢救，面部大面积烧伤，基本毁容。
2、事故分析
事故发生后，市有关部门组织调查小组进行了为期三天的调查。调查结果是：该厂生产工艺存在不安全问题，这是直接原因。间接原因是该厂安全教育不到位，职业对其从事的工作的危险性全然不知，以致造成事故。
该厂的酸洗除锌工艺，其化学反应原理是这样的：
Zn+2HCl=ZnCl2+H2
从化学反应方程式中可以看出，这个工艺过程会产生大量的氢气，而氢气是极易燃烧的气体。所以在生产中，周围充满了氢气和氧气的混合气体，单某一但打火，这混合气体便会爆炸式燃烧，如果周围有其他可燃物时，还可能产生更大的火灾或爆炸事故。
3、防范措施
（1）加强安全教育，让职工了解生产过程的危险源，并有效防止不安全事故的发生。提高安全意识，养成上班不吸烟等好习惯。企业应加强安全管理，在危险的工作区域应该禁烟，并有禁烟提醒标识。
（2）改进工艺设备，可在酸洗槽上加气体收集装置，并加强制排风，使生产中发生的氢气尽快排放掉，避免氢气在生产区域大量聚积。
（3）更新生产工艺，用新的更安全、更有效的生产工艺方法，代替旧的不安全工艺方法。比如购置镀锌板专用缝焊机，可以直接缝焊，焊边不需要处理。或者采用铣边机、磨边机等其他方法。
案例17：违章维修压力罐致伤人事故
1、事故过程
2003年8月20日，西北某制桶厂冲压车间。预卷喷胶机的操作工发现桶底顶预卷机的贮胶罐有漏气现象，便立刻向车间主任张某汇报。张某到现场查看后，认为是罐盖与罐体之间的密封圈一侧缝隙较大引起漏气，紧一下罐盖法兰的螺栓就可以了。于是张某转身取来一把扳手，正当他拧紧螺栓的时候，罐盖突然飞出。正好擦到张某上额部位，立时倒地。后经送医院治疗，上额眉骨骨裂，没有生命危险。
2、事故原因分析
经事故调查组调查发现，该胶罐用于紧固罐盖与罐体法兰的六个螺栓，其中有4个已经严重滑丝。由于经常需要打开罐盖，向罐内加入新胶或清理旧胶，反复上紧和卸下，螺栓上的螺纹已严重受损，已经起不到紧固的作用。罐盖漏气也是因为螺栓滑丝的原因，张某不认真了解和诊断故障原因，只采用简单的拧紧操作，以导致螺栓失效，罐盖飞出，造成伤害。
3、暴露问题
车间主任张某的操作，属于严重的违章操作。预卷喷胶机贮胶罐属于压力容器，应该按照压力容器安全操作规程进行操作。
（1）该厂使用的贮胶罐在投入使用前，未按照《压力容器使用登记管理规则》的有关要求，到质量技术监察机构或授权部门逐台办理使用登记手续。
（2）张某违章操作，违反了压力容器内部有压力时，不得进行任何维修的规定。张某本身既不是操作工也不是维修工，应该是没有资格进行设备修理的。
（3）张某身为车间主任，不能遵守规章制度，充分反映了该企业安全生产意识淡薄。
（4）贮胶罐的紧固螺栓已失效，未引起操作工的重视，不能及时更换，说明该企业设备管理混乱，无人检查、无人修理，操作工也意识不到安全的重要性。
4、防范措施
（1）企业在压力容器投入使用前，应按照《压力容器使用登记管理规则》的有关要求，到质量技术监察机构或授权部门逐台办理使用登记手续。
（2）压力容器内部有压力时，不得进行任何维修；需要带压紧固螺栓时，或出现泄露需进行带压堵漏时，必须按设计规定制订有效的操作要求和采取防护措施；作业人员应经专业培训持证操作，并经技术负责人批准；在实际操作时，应派专业技术人员进行现场监督。
（3）压力容器操作人员应持证上岗；操作人员应定期进行专业培训与安全生产教育，培训考核工作由盟级质量技术监察机构或授权部门负责。
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