《安全生产及事故案例分析》
杨文亮 辛巧娟 编著
下篇 典型安全事故案例分析
第一章 生产过程安全事故案例
案例4：违章操作卷板机断臂事故
2004年10月10日，西北某制桶厂一名女工在生产过程中，严重违反安全规定，戴手套进行操作，不幸被旋转的钢辊卷入，造成右手手臂被夹断事故。
1、事故经过
10月10日13日15分许，某制桶厂女工李某，操作钢桶卷板机，将剪好的桶身平板料送入卷板机压辊中，卷成圆筒形，交下道工序进行缝焊。工作时，要求她在每张钢板送入前，必须用抹布先将钢板上的磨边铁屑擦掉，然后才由机器自动送料机自动送入卷板机。当一张刚擦完的钢板头部送入卷板机上下辊之间时，她突然发现钢板上的铁屑还没擦拭干净，于是又伸出手迅速擦掉。但由于太过慌忙，手中的抹布头被夹在钢板和钢辊之间，她急拽抹布时，手套也随抹布卷入到钢辊中，右手腕部被旋转的钢辊夹住、卷入，右手腕当即被夹断，右臂尺骨、桡骨外露2/3，皮肤肌肉脱套，无法再植，后将右小臂截去2/3。
2、事故分析
造成这起事故的直接原因，是操作者严重违反安全规定戴手套操作。此外，在未停机的情况下擦拭已进入机器卷圆的钢板，能省时省力，但不值得提倡，尤其对于行动不够敏捷、缺乏经验的新工人来讲，更不应该提倡这种操作方式。造成事故的间接原因：一是安全生产管理不严格，制度不健全，只顾生产经营，放松了安全管理工作，检查督促不够。二是作业环境较差，或者钢板边缘过于锋利，不戴手套害怕伤手。但由于卷板机的上料是自动的，完全用不着用手去接触钢板边缘。
3、事故教训
在卷板机安全操作规程中，特别重要的一条就是要求操作者必须穿紧身工作服，袖口不能敞开，长发要戴防护帽，操作时不能戴手套。为什么不能戴手套操作？其原因是戴上手套后容易被旋转的机械卷入，造成伤害。这种规定属于常识性和硬性规定，不能有丝毫的通融，没有任何回旋余地，而是必须遵守的规定。在这个事故案例中，操作者为什么要戴手套操作呢？一是怕伤手，二是有侥幸心理。应该注意的是，这种违章行为可能是习惯性违章，以往车间领导和安全管理人员发现后未及时纠正，并且安全教育也不够。
4、防范措施
（1）各级领导和全体职工，要吸取此次事故教训，增强安全意识，牢固树立“安全第一”的思想，加强对安全生产的领导，查找管理漏洞，严格考核，落实安全生产规章制度。
（2）组织好安全日活动，坚持进行三级安全教育，补课、建卡，对职工进行《安全操作规程》的学习和考试。
（3）开展“我要安全”活动，学习岗位安全操作规程，严格管理，制止违章。合理使用劳保用品，为安全生产创造良好的环境和条件。
案例5：故障不停机造成断指事故
1、事故经过
2008年10月21日15时25分左右，华中某制桶厂小桶车间检验工王某进行渗漏检验作业时，输送线上的链条突然停止了运行，他看到输送线对面的检查口处链条下卡了一块抹布，阻碍了链条的运行，于是准备到检查口检查。此时上道工序的操作工发现传动皮带不轮，以为皮带打滑，就用手使劲搬动了一下皮带轮，于是皮带轮立即转动。此时王某正走到设备对面，左手伸入链条处抓住被卡住的抹布往外拉，由于皮带突然转动，使链条卡着抹布向前移动，结果王某左手被挤在链条与护板之间，造成左手中指、无名指骨折，小指粉碎性骨折，左手小指从掌部截去。
2、事故分析
在这起事故中，事故发生的主要原因是两名作业人员之间配合不够，一人前去检查，另一人却对此不知，由此而造成事故。所以，当两人同时操作时，有必要采取安全互保制度，相互之间进行配合，防止错误操作造成伤害。有些企业在几名职工共同作业时，实施安全互保制度，相互帮助相互关照，防止有人错误操作造成意外伤害。这种安全互保制度在电工作业中实行比较普遍，也取得了明显的效果，值得推广和提倡。
3、防范措施
应采取的防范措施，一是在共同作业中推行安全互保制度，防止相互之间配合不够而发生意外伤害。二是要加强对职工的安全教育和安全管理，严格执行规章制度和岗位操作规程，今后凡是设备出现故障，必须先停机后处理，任何人检查设备时，必须全面停机，并采取手电照明，严禁用手深入设备内检查。
案例6：地面油污引起断指事故
1、事故经过
2001年8月5日，华东某制桶厂在夜班生产中，负责操作剪板机的女工赵某跟随师傅张某操作时，要检查剪板机的下料尺寸定位情况，当时剪板机是空运行。张某正查看校验设备定位时，赵某站在剪板机旁的脚踏板上测量下料尺寸，脚下突然打滑，站立不稳，右手没能抓住送料架，却将手伸到了正在上下运行的剪板机刃口中，右手食指被剪掉两节。
2、事故分析
造成这起事故的直接原因，一是该工作区域地面上有油污，容易造成打滑。二是赵某视力不佳，在夜间工作时视力为0.6和0.7，又未戴近视镜。这两个原因相互关联，互为因果，对事故的发生都是重要因素。造成事故的间接原因，是该厂和车间对现场文明生产检查要求不细，对作业环境要求不严，未能及时消除生产岗位上存在的不安全因素，即上下岗时未按规定检查工作场地，清理油污。
3、事故教训
在设备的操作和使用上，通常在设备前设置脚踏板，其目的是为了便于操作和为了防止地上油污使人滑倒。脚踏板使用时间长了，上面会积累很厚的油污，不仅起不到原有的作用，反而会产生相反的效果，这起事故就是例证。脚踏板问题是一个小问题，往往被人们所忽略，在车间安全检查中，通常不列入安全检查的内容，但许多安全生产事故的发生就是由这样的小问题引起的。此外，对设备操作工的视力、身高都有一定的要求，视力不好，本身就不适宜进行设备操作，这起事故的发生也与操作工的视力不佳有关，企业对此应引起注意。
4、防范措施
需要采取的防范措施，一是对现场使用的脚踏板进行全面的检查，清除脚踏板上的油污，对损坏的进行修复和更换，配齐安全、可靠、适用的脚踏板。二是加强对操作工人的选择、培训工作，对那些不适合设备操作的人员，应调换其他工作。三是加强安全文明生产的管理，班前班后搞好作业现场的清理工作，车间领导、班组长以及安全管理人员要认真检查，严格考核。
案例7：违章不停机调整辊轮造成挤压事故
1、事故经过
2012年7月23日9时20分许，华中某制桶厂大桶车间封口机操作工冯某，在操作卷边封口机时，因为卷边辊轮位置不合适，想稍微调整一下，就在未停机的情况下，右手伸到辊轮下调整辊轮，被下降的辊轮挤压，造成右手中指、食指末节挤压伤，食指末节开放性骨折，中指、食指末节屈伸指肌腱断裂。
2、事故分析
造成这起事故的直接原因，是冯某违反操作规程，在设备未停机状态下，右手伸到辊轮下危险区内操作。造成事故的间接原因，一是该厂技术科对现有的安全技术操作规程制定得不细，未明确调整辊轮工装时应注意的事项，造成作业人员操作时的随意性。二是思想麻痹，疏忽大意。
3、事故教训
就这起事故而言主要是人员操作上的问题。按照通常的操作规程规定，调整辊轮等操作需要停机后进行，但是在操作中停机、开机比较麻烦，操作人员有时嫌麻烦而不停机操作，即违规操作。如何克服操作人员“嫌麻烦”的心理，保证操作人员按照安全规程操作，是安全管理、安全教育的一个重要内容。
4、防范措施
（1）加强职工的安全意识教育，教育职工遵守操作规程，切实将安全生产放在首位。在安排组织生产时，要安排车间领导负责现场安全管理工作，及时发现问题、解决问题，对现场查出的违章行为，要按规定严肃处理。
（2）技术和设备管理部门应根据目前状况，完善安全技术操作规程，包括每种设备正常工作及准备工作的动作方式，并加强现场工艺纪律的检查力度和技术资料档案的规范管理，对查出的隐患限期进行整改。
（3）强化安全生产责任制的落实，组织开展有针对性的安全检查，有计划地提高职工的操作技能。
案例8：违章操作电动葫芦造成死亡事故
1、事故经过
2015年5月4日晚8时50分许，华中某制桶厂外协汽车拉来一车制桶用钢卷板，司机要求马上卸车，要连夜出车接其它生意。当时厂里已下班，车间里没有一个工人，工人住的地方离厂里也很远。于是车间主任丰某让一个值夜班保卫科员工蔡某协助他一起卸车。当时保卫科员工蔡某在旁边观察位置，充当临时指挥。由于丰某并不是电动葫芦的操作工，操作经验不足，在操作时，由于操作失误，竟把蔡某挤在两个钢卷之间，造成颅骨骨折和严重脑挫裂伤，经抢求无效死亡。
2、事故分析
造成这起事故的直接原因，是丰某操作时，搞错了电动葫芦的运动方向，本该向右走，但他却操作了向左走的按钮，而且也没有提醒蔡某注意安全，不要站在危险的位置，结果造成伤害。造成事故的间接原因，一是车间主任在操作电动葫芦时，没有认真观察周围的状况。二是工厂和车间领导没有牢固树立“安全第一”的思想，在车间承包的环境下，安全管理上要求不严，措施不力，对职工安全教育不够。
3、事故教训
在这起事故中，涉及到对员工的安全管理与职工自身安全意识。一般来讲，操作电动葫芦看似简单，但责任却非常大，这类设备的操作，安全要求比较高，必须是定员、定岗、定设备，非本设备操作工不许操作，而且操作工必须要进行必要的培训并发操作证，才能上岗。作为车间主任，其本人安全意识差，不注意安全，发生事故的概率就会更高。
在各类事故统计中，吊装作业的事故占有相当大的比例。为了预防吊装作业发生事故，许多企业制定有吊装作业制度，并且要求吊装作业时必须有两名以上的人操作，或者临时指定一名操作工做帮手，以防止意外的发生。在这起事故中，事故的发生与车间主任单独操作，而帮手也是没有任何吊装工作经验的人，事故就难免发生。
4、防范措施
（1）加强对安全生产工作的领导，认真落实各项安全生产规章制度，抓好安全文明生产，搞好危险作业的安全监护，及时排除隐患，严格制止违章操作，杜绝重大事故发生。
（2）加强车间、班组的安全基础工作，狠抓班组建设，认真落实安全活动，树立“安全生产，人人有责”的思想，遵章守纪，切实执行班组安全生产互保公约，做到安全文明生产。
（3）要认真吸取教训，有针对性地制定吊装安全管理制度，推行吊装监护制，预防类似事故的再次发生。
案例9：违章操作冲床造成挤伤事故
1999年3月5日，华中某制桶厂冲压车间在生产过程中，一各冲压操作工在操作时，由于违章操作和疏忽大意，导致右臂粉碎性骨折和肌肉挤压伤事故。
1、事故经过
3月5日14时30分许，某制桶厂冲压车间二班职工席某等四人，按照生产任务，操作160T冲床加工200升钢桶底盖，席某负责上、下料等辅助工作。由于冲床东侧台面上桶盖垛推放过高，席某在另一位冲压工右侧捅模具底板废料时，不慎将右臂搭在冲床旁桶盖料垛边缘处，此时滑块下行，使其右臂挤在滑块与料垛之间，导致右臂粉碎生骨折和肌肉挤压伤事故。
2、事故分析
造成这起事故的直接原因，是操作工安全意识不强，违反冲压工安全操作规程有关“滑块未停前，头、手严禁伸入危险部位和上、下模之间”的规定，在滑块未停止运行的情况下，右壁进入危险区清理废料。造成事故的间接原因，一是多人共同操作分工不明确，相互配合不当。二是生产现场物料堆放混乱，不利于操作工观察周围环境，操作不便。
3、事故教训
要实现冲压作业的安全，需要做好两个方面的工作：一是必须在危险区域装有安全防护装置，如安全启动装置、机械防护装置、自动保护装置等。二是严格操作规程，操作人员必须按操作规程操作。在这起事故中，事故的性质属于操作事故，事故发生的主要原因是违反操作规程和疏忽大意，同时多人共同操作相互配合不当。如果从另外一个方面来认识这起事故，即从事故发生时间和事故发生原因分析，堆积大量物料之后不进行清除还要连续作业，这与安全意识有关，与习惯性操作方法有关。实际上在堆积大量物料之后，操作人员应该意识到应停机清理，既方便操作又清除隐患，之所以不停机清理，根本上还是安全管理、安全教育不到位，企业应加强这方面的工作。
4、防范措施
（1）认真吸取事故教训，加强安全管理和安全教育，加大作业现场安全检查和考核力度，进一步结合实际强化职工安全意识，切实提高整体安全素质和自我保护能力。
（2）多人操作时应明确分工、协调配合，统一指挥并有一人负责安全。
（3）冲床工作台面只允许单侧垛料，高度不允许超过工作台240mm，清理废料时严禁将头、手伸入危险部位；冲压废料堆积时应及时清理。
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