《安全生产及事故案例分析》
杨文亮 辛巧娟 编著
下篇 典型安全事故案例分析
第一章 生产过程安全事故案例
案例20：卡具滑脱伤人事故
1、事故经过
2005年6月13日22时35分左右，西北某制桶厂制桶车间负责人王某某，起重工肖某，库管员吴某某在原材料库内进行钢卷调运准备工作时，发现邹某某正在钢卷旁切割一块厚钢板，王某某和吴某某令其离开吊装现场，邹某某要求将剩余部分切割完后再离开，王某某和吴某某同意。待其加工完后，准备吊卷钢板时，发现邹某某仍在钢卷吊装区内收拾氧气乙炔切割机管线，王某某和吴某某令其停止并离开，邹某某当时停止工作并离开。负责吊运钢板的三人开始工作，三人首先拴挂好钢板，然后由起重工肖某指挥将钢板吊离地面1m左右，之后门机行走移动钢板到开卷机旁，三人将钢卷上的包装皮拆除，此项工序刚完成，吊装钢板的卡具右侧滑脱，钢卷左侧卡具受折力从最小断面处折断，钢板向后方向移动后坠地，门机失重，扒杆反弹，钢卷左右侧钢丝绳带卡具及左侧钢丝绳带断裂残留部分卡具按不同方向无规则旋转，将不知何时返回作业区域内并站在离吊装物右侧4m左右、高60cm钢板垛上的邹某某击倒，致使邹颅骨严重开放性骨折，经抢救无效于次日零时50分死亡。
2、事故原因
（1）直接原因：起重工肖某在起吊大型重物中安全意识淡薄，起吊前没有全面认真检查所用一切工具及卡点位置偏差情况（实际卡点偏190mm）而盲目指挥起吊，违反操作规程，导致卡具滑脱，左侧卡具断裂，造成事故发生。
（2）间接原因：
车间负责人王某某、作为施工现场领导干部，起吊前对现场检查不够，对设备及卡点位置检查不周。
厂部安全管理不严，安全教育不够，致使职工的安全意识不强。
（3）主要原因：死者邹某某并未直接参与钢卷吊装工作，当他人令其离开吊装现场后，又不知何时违章闯入作业区，导致受害。
3、预防措施
（1）在起吊重物前要严格按照规程要求对起重设备、起重工器具、支承支架、电气设备及施工现场周围等进行全面安全检查。
（2）加强职工安全教育，增强职工安全意识，提高职工自我保护能力，杜绝违章作业。
案例21：斜吊造成撞击事故
1、事故简介
2005年2月，华东某乡镇企业制桶厂利用一台电动单梁悬挂起重机斜吊一卷钢板，当钢卷被斜向吊起离地的一刹那，吊载发生了大幅度的剧烈冲击摆动将一正在工作的女工腰部撞击致残。
2、事故发生过程
事故现场是在一个小型的乡镇制桶厂，在斜拉斜吊过程中发生了撞击人致伤事故，被斜拉斜吊的是一卷钢板，重约5T。
因钢卷卸货位置距离电动葫芦吊钩极限位置大约有1m远左右，车间起重机操作人员决定采用斜拉斜吊的办法让钢卷吊起再运送到开卷机位置。
当操作工甲将起重机开到钢卷旁，然后将电动葫芦移至起重机左端悬臂极限位置时，开始下降吊钩，搬运工乙手持吊钩向左斜拉与钢卷挂钩，此时有二名女工正在起重机下方距钢卷约3m处进行拆包作业，甲按动手电门起升按钮时，当吊载刚一离开地面被斜拉斜吊的钢卷立即猛烈向右方冲去，同时电动葫芦也向右方猛烈溜车滑行，起重机右侧横梁、车轮等向上跳起引起起重机剧烈振动。当时没有任何思想准备的2位女工突遭厄运，摆动冲击的吊载将其中1名女工丙腰部击成重伤而残废。
3、事故原因分析
根据现场事故调查与分析，这起伤人事故发生的主要原因如下：
（1）直接原因是违反了《钢丝绳电动葫芦安全规程》中规定的不允许利用钢丝绳电动葫芦斜拉和斜吊作业的规定，因为斜拉斜吊必然会出现吊载摆动不稳而伤人或伤物事故。
（2）这台电动单梁悬挂起重机为标准产品，原设计规定跨度5m时主梁二端悬臂长小于0.5m，然而本次起重机主梁左端悬臂增长为1.1m。通常吊运轻小货物不一定发生失稳故障，这一次在左悬臂端极限位置，起吊重5T的钢卷，造成起重机整机失稳，起重机右端车轮跳离轨道使吊载处于极不稳定状态也是事故原因之一。
（3）事故当中发生电动葫芦小车向右猛烈溜车滑行，事后拆开小车运行机构的锥形制动电动机上的制动部分，发现制动环磨损严重已达到报废程度，小车刹车制动机能已丧失，因此在吊载向右方摆动时由于小车受到摆动的冲击力而溜车滑行，使吊载撞击女工致伤。
（4）该制桶厂管理混乱，没有专职起重机操作工，甲、乙等均十分缺乏起重作业安全意识，未经过起重作业安全操作培训，为无证上岗、违章操作，而女工又无自我保护意识等等都是这起事故的原因。
4、事故结论与教训
这是一起管理混乱，违反起重安全操作规程典型的缺乏起重机操作基本安全常识的事故案例。
这起事故的教训是：
（1）不要采取斜拉斜吊的危险作业，不要违反起重机安全操作规程。
（2）不要私自更改标准产品原设计结构，如果确需更改一定要进行安全评估，并经有关安全部门认可。
（3）起重机必须按规定进行检修维护，已达到报废标准的零部件特别是与安全相关的零部件不准继续使用，否则后果严重。
（4）没有经过培训的人不准随意操作起重机进行吊运作业。
5、事故的预防对策
（1）尽量不要采取斜拉斜吊作业，对于吊运轻小物件或是经过计算允许时也可以适当进行斜吊，按电动葫芦起升钢丝绳允许与卷筒垂直方向向左右各偏斜3.5°导绳器不至于破坏为标准，根据起升高度计算对于吊载在悬臂极限位置经计算，只允许水平距离为0.47m，但本次起吊位置是1m，所以发生了事故。
（2）斜吊时的操作要领是轻轻点动手电门起升按钮，一点一点地缓慢地移动吊载至吊钩为垂直方位时，再正常起吊运行，不要直接按死起升按钮，这将会造成吊载猛烈摆动冲击而不稳以致伤人。
（3）电动单梁悬挂起重机因为具有悬臂的特点，就应注意有沿主梁纵向整体稳定性的问题，悬臂长短是有一定要求与规定的，如果需要加长满足使用要求时，必须进行计算，在保证整体稳定性的基础上，确定最大起重量。
（4）加强对产品易损件及与安全相关的零部件定期检修与更换。
（5）加强安全教育、培训。提高操作人员的自我保护意识。
案例22：误操作带来的挤伤事故
1、事故简介
2006年7月，华中某制桶公司钢材仓库利用一电动单梁悬挂起重机在吊运钢卷板作业时，由于起重机操作者站位不当再加上误操作，操作者被吊载挤压在钢卷板之间受重伤而死亡。
2、事故发生过程
事故现场为钢材仓库，发生伤人事故的部位是钢卷板之间，钢卷板之间距离较狭窄，吊载运行通道不畅。仓库光线较暗，起重机操作者受挤压重伤，经抢救无效而死亡。
从事起重运输的起重设备是一台地面跟随式操纵的电动单梁悬挂起重机，其起重量5T、跨度10.5m、起升高度6m、起重机运行速度45m/min。
当天的作业内容为从仓库内向外运输钢卷板，仓库内贮存待运的钢卷板每卷重4.5T~5T。每个钢卷板之间间距大约0.4m左右。
正常情况下担任钢板吊运装卸车任务由一名专业吊装司索人员甲担任，当临近下班之前，一辆卡车开进仓库停靠在最外边的一个钢卷板旁边。由于甲当时脱岗不在现场，便临时由一位仓库管理人员乙替代甲吊运钢卷板装车，乙虽会操作起重机运转但不甚熟练。由于卡车停靠钢卷板太近，乙选择了站在两个钢卷板之间吊装钢板，用钢板专用吊具吊装好一卷重4.5T的钢卷板，乙按动手电门起升按钮使吊载起升距地面1.5m高左右，乙应该按动向卡车方向移动的手电门按钮，不料按动了向卡车相反方向移动的按钮，结果吊载4.5T重的钢板组以45m/min速度向操作者乙冲来，由于乙站在钢板垛的狭缝中躲闪不及，当时被挤压在钢卷板之间，经抢救无效而身亡。
3、事故原因分析
根据事故现场调查，向卡车司机知情人了解情况及事后事故分析，这起伤人致死的事故原因如下：
（1）发生这起事故的直接原因是起重机操作者乙自身操作不熟练导致操作失误，从而葬送了自己的生命。
（2）操作者操作起重机时选择的站位错误十分明显，站在钢卷板之间狭窄的空间操作本身就是十分危险的，一旦有异常而不易躲闪，事实上站位不当也是造成亡命的原因之一。
（3）起重机自身的操作方式有缺欠，操作方式为跟随式造成操作者距离吊载太近，势必存在有吊载撞击的潜在危险，操作者没有重视这一点也是造成事故的一个原因。
（3）起重机运行速度为45m/min，作为地面操作速度有些快，再加上没有调速机能起动太快太猛，吊载的冲击力很强而加重了对操作者的撞击及挤压力量。
（4）操作者违章操作，又无证上岗，缺乏自我保护意识。
4、事故结论与教训
这是一起严重的缺乏安全操作要领，违反安全操作规程，典型的误操作引起的人身伤亡事故案例。
这起事故对人们的教训是：
（1）地面操作的起重机由于采用跟随式操作使操作人员离吊载太近，经常发生吊载撞击、挤伤、砸伤操作者，所以凡是使用跟随式地面操纵的起重机操作者必须时时刻刻注意提高自我安全保护意识。
（2）地面操作式起重机的操作者在起重吊装作业中，必须善于观察好作业环境，选择好吊载的安全通道，选择好自己安全合理的站位。
（3）看清看准操作按钮后再按动，以防误操作，为了安全可以采取先点动一下按钮不要直接起动。
（4）起重机操作者要保持精神集中不可麻痹大意，不然后患无穷。
5、事故的预防对策
（1）地面操作的起重机一般没有固定司机，所以必须用制度加以管理，应持证上岗，没有经过培训的人不得随便操作使用。
（2）加强管理，提高操作者自我保护意识势在必行。
（3）为防止吊载伤害操作者，从根本上解决的办法是采用非跟随式操纵，将手电门悬挂在一单独的滑道上，操作者可自由选择自己的合理站位。不具备非跟随操纵的条件，经常在狭窄的空间或有障碍物作业时，可采取加长手电门悬挂的电缆，以利远离吊载操纵来保证自身安全。
（4）当起重机启动过猛时，可以采用双绕组变极鼠笼电机或采用调频无级变速，使起动、制动用慢速以防起动、制动时吊载摆动冲击伤人，正常运转时采用快速以利提高工作效率。
（5）加强现场安全监督，设专人负责安全以利减少事故发生。
案例23：排风机缺乏维护造成火灾事故
2001年2月14日，华东某制桶公司涂装车间发生火灾，火灾发生后该公司职工迅速报警，由于涂装车间很多易燃物，消防队经过5个多小时的扑救才将大火扑灭。
1、事故经过
2月14日15时25分，某制桶公司涂装车间发生火灾，现场职工一边救火，一边迅速报警。15时29分市消防大队接到报警后迅速出动，但是由于成品车间堆积物品有很多属于易燃物，扑救困难，消防人员经过5个多小时的奋战，于21时10分才成功地将大火扑灭。
该公司涂装车间位于厂区南侧，为单层三级耐火等级的生产厂房，长62.5m，宽12m。这起火灾事故造成直接经济损失350万元。
2、事故分析
火灾事故发生后，经现场勘查，确认造成这起火灾事故的直接原因，是该公司涂装车间内的喷漆机排风管道自1991年投产以来一直未清理油漆污垢，粘在蜗轮式排风机叶轮、壳体上的油漆污垢长期高速摩擦产生高温，引起油漆污垢碳化，燃烧成灾。造成事故的间接原因，一是公司投产以来，工艺上采用易燃易爆的油漆喷漆工序，涂装材料中含有大量的易燃易爆有机溶剂，但未向消防监督部门申报，违章使用危险化学物品。二是该公司成品车间管理混乱，工艺布局严重违反消防规范的要求，生产区与仓储区不分，车间除存放大量油漆、稀料等。三是该公司机修工对成品车间喷漆机的维修、保养工作严重失职。涂装车间职工擅自离岗，管理人员对故障的发现不及时，处理不当。四是该公司对消防工作法人负责制观念不强，消防意识淡薄，管理不严，制度不全，而且公司内消防条件差，消防自救能力弱，消防水源不足，消防器材缺乏。
3、事故教训与防范措施
从这起火灾事故发生的直接原因来看，公司在设备设施的安全管理工作上存在着严重的问题，主要问题是对设备设施缺乏定期检查和维护，设备设施的资料、档案管理存在缺陷，设备管理人员责任心不强。该公司应针对设备设施存在的问题加强安全检查工作，形成制度并严格执行。设备设施安全检查的主要内容包括：
（1）检查各种设备设施的安全运行和维修状况。各种设备、设施是完成生产任务的重要手段之一，要使设备设施处于良好状态，不仅要加强设备设施的定期大、中修，还要随时掌握设备设施在运行中有无异常现象，如运转抖动、有尖叫声等。在工作中，着重于对设备设施日常保养和运转观察，一旦发现有异常，应及时停机、检查和反映，绝不能让设备带病工作。
（2）检查各种机电设备的防护装置是否完好齐全。主要检查其接地线是否完整和牢固，保险装置是否齐全和符合规格，电源连线是否良好和有无脱落，电机防尘罩等是否完好无损，电机和机器间连接器是否牢固和有无防护罩装置等。
（3）检查各类设备设施上的安全装置是否安全可靠。主要检查设备、设施上的过载保险装置、行程限位保险装置、安全信号装置、顺序动作安全连锁、保险装置和意外事故连锁保险装置、制动装置等，是否安全可靠，外露的旋转部件是否有防护罩隔离，危险性高的部位的防护装置是否有顺序连锁结构等。
（4）检查有毒有害气体、粉尘上的防护设施是否完好有效。如其吸附和排放的管道设备、设施是否正常运行，有毒有害物质是否泄漏，有关储罐设施是否牢固可靠，通风装置是否正常运行，系统有无破裂、泄漏，效果是否达到设计参数要求，除尘设备、设施的维护保养状况如何，是否有磨损、腐蚀、漏气、漏灰等二次扬尘污染现象，是否有堵塞、排尘口不畅通等除尘效率降低的现象等。通过日常和定期安全检查，及时发现存在的问题，及时解决问题，不能麻痹大意，使事故隐患久拖不决直至成灾。
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