《安全生产及事故案例分析》
杨文亮 辛巧娟 编著
下篇 典型安全事故案例分析
第一章 生产过程安全事故案例
案例10：冲压工违章操作致右手压伤事故
2000年3月16日，西北某制桶厂在生产过程中，一名操作工严重违反安全操作规程，将手伸入模具危险区矫正工件，造成右手压伤事故。
1、事故经过
3月16日18时30分许，某制桶厂冲压车间冲压工李某（女，21岁），在上班期间独自一人操作40T冲床加工桶盖法兰压合作业。在操作时，须先用左手将法兰放入模具中确定位置，再用双手持着桶盖，将桶盖上的孔套在模具中的法兰上，然后再启动冲压滑块动作。由于桶盖上有八方定位，所以要求法兰放入的位置固定准确。李某在操作过程中，由于思想麻痹，疏忽大意，忽视安全，在压力机滑块下行2/3的过程中，突然发现法兰位置不当，随即将右手伸进模具危险区矫正法兰的位置，致使其右手被压伤，造成右手拇指脱套伤，食指、中指各一节和无各指、小指全部离断。
2、事故分析
造成这起事故的直接原因，是李某在冲压过程中严重违章操作。按照操作规程规定，“滑块运动时，不准将手伸入模具空间矫正或取、放工件”。造成事故的间接原因，一是现场管理粗放，现有的工艺制度中安全防护措施内容不细，未明确到每种模具的取、送料方式，增大了职工在操作时的随意性。二是制桶厂临时用工管理不到位，车间安全管理及职工遵章守纪、按章操作的教育未落到实处，对职工的习惯性违章未采取强有力的措施，未严格执行工艺要求及安全措施。
3、事故教训
在这起事故中，我们强调操作者的安全操作和对违章行为的纠正，这是一个方面。另外一个方面，就是要求冲压机械的安全。按照《冲压安全管理规程》的要求，冲压机械需要设置安全装置，冲压机械安全装置的功能有下列四种类型：
（1）在滑块运行期间（或滑块下行程期间），人体的某一部分应不会进入危险区，如固定栅栏式等安全装置。
（2）当操作者的双手脱离启动离合器的操纵按钮或操纵手柄后，伸进危险区之前，滑块应能停止下行程或已超过下死点，如双手按钮式、双手柄式、活动栅栏式等安全装置。
（3）在滑块下行程期间，当人体的某一部分进入危险区之前，滑块应能停止或已超过下死点，如光线式、感应式、翻板式等安全装置。
（4）在滑块下行程期间，能够把进入危险区的人体某一部分推出来，或能够把进入危险区的操作者手臂拉出来，如推手式、拉手式等安全装置。
在对事故进行分析时，除了对操作者的操作行为进行分析之外，还应注意技术方面的原因，例如在这起事故的发生过程中，安全装置未能发挥保护作用，应当说这也是造成事故的一个原因。在企业安全管理中，应加强对机械设备安全的管理，从技术措施上注意防范事故的发生。
4、防范措施
（1）技术部门应根根冲压机械状况，对安全装置进行检查；对现有的生产工艺认真排查，完善工艺安全技术条件，包括每种模具送、取料安全措施方式并制定出具体的整改计划，按期整改，并在今后的工作中严格执行、严格考核。
（2）企业、车间、班组都需要加强安全管理和安全教育，强化安全监控和考核力度，认真组织有针对性的安全检查及安全教育，对查出的违章作业、违章指挥、习惯性违章等，绝不能姑息迁就，必须严肃处理。
（3）要加强临时用工管理，对临时用工要严格执行有关用工规定，真正做到谁用工、谁负责安全管理和安全教育，坚决杜绝用工管理中存在的脱节现象，杜绝违章和重复性事故的发生。
案例11：更换模具违章操作致伤手事故
2004年3月19日，西北某制桶厂在夜班生产过程中，一名冲压工在更换模具时严重违章操作，造成断指事故。
1、事故经过
3月19日，某制桶厂在夜班生产过程中，冲压工杨某操作40T开式可倾压力机，进行200升闭口钢桶桶盖冲孔翻边作业。生产一段时间后，因模具拉毛需要检查冲头刃口（此机为单人单机生产），杨某在未关掉电源和未采取安全措施的情况下，单人站在设备操作工位置用手摸模具冲头刃口。上模具滑块突然下落，杨某右手被突然下行的模具压住，造成右手食指第一节中指、无名指各两节离断。
2、事故分析
造成这起事故的直接原因，是冲压工杨某违反安全操作规程，在未关闭电源和安全防护措施的情况下，进行模具检查并误操作，由此而导致事故。造成事故的间接原因，则是该厂和车间安全管理、安全教育、安全检查不到位，特别是从事特殊作业的职工本岗位安全操作规程的教育不够，要求不严。
3、事故教训
冲压作业属于危险性较高的工作，稍有不慎容易发生断指断手事故，每年因冲压作业而发生的事故为数不少，是企业安全管理的重点。按照安全操作规程规定，进行维护修理和检查时必须关闭电源，对上下模具锁紧并进行支援，然后才能工作。这起事故的发生，很显然属于严重违章事故。
4、防范措施
需要加强对冲压作业人员的安全教育和进行有针对性的岗位安全操作规程的培训，并对实际操作技能进行严格考核。企业要吸取事故教训，严格安全管理，对于违反安全操作规程的行为要加大处罚力度，发现一起处罚一起，从而杜绝严重违章现象。
案例12：着装不良操作剪板机致手残事故
2008年8月20日，华中某制桶厂冲压车间开卷下料工序，发生一起剪板机操作事故，一名剪板机操作工因未按规定着装，衣角被齿轮卷住，结果造成右手伤残。
1、事故经过
8月20日21时许，某制桶厂冲压车间班长狄某，分配剪板机操作工陈某与另外两名职工在剪板机上作业，为下道工序桶身生产备料。23时10分，陈某想在结束当天生产前再剪三张料。当剪到最后第二张料时，陈某踩下脚踏开关，刀架却不下落，检查后发现电磁铁动铁心与离合器拉杆之间的连接销脱落，就蹲到机床下用双手拉拉杆，剪下这张料。当最后一张料放到机床上后，陈某蹲到机床下用手拉拉杆，这时因陈某的衣服没系扣子，衣角被齿轮卷住，陈某忙用手去拉衣襟，右手被带入两齿轮之间将手挤伤。造成右手食指一节半、中指两节半、无名指和小指各三节被齿轮挤掉，右小臂尺骨骨折。
2、事故分析
造成这起事故的直接原因，是操作工陈某在操作中发现了机床有故障，不停机请维修工修理，而用手去拉动拉杆违章冒险蛮干，同时未按规定着装，造成意外伤害。造成事故的间接原因，则是离合器拉杆与动铁心连接销经常脱落，设备管理部门和有关人员未采取根治措施。
3、事故教训
在这起事故中，导致事故发生的原因，设备存在问题是一个因素，操作者未按规定着装也是一个因素，两个因素相比较，设备因素是主要因素，因此加强设备的安全管理，解决设备存在的不安全隐患问题，是防范事故发生、保证安全生产的重要措施。此外，夏季炎热，如果车间通风不良，没有有效的降温措施，就难以保证工人在操作中整齐着装，尤其是夜班工作，安全管理相对松懈的时候，更难以保证整齐着装，所以改善车间工作条件也是降低事故发生的一个重要措施。
4、防范措施
（1）教育职工认真吸取此次事故教训，遵守安全操作规程，严格执行各项安全生产制度，穿戴好劳保用品，避免类似事故的再次发生。
（2）是加强对设备的检查、维修管理工作，彻底解决动铁心与拉杆连接销易脱落的问题。
（3）是加强现场安全检查，特别是夜班工作的安全检查，发现违章行为及时纠正。
案例13：砂轮选用不当飞出伤人事故
1997年2月18日，华中某制桶厂在生产过程中，一名桶身料磨边机操作工因砂轮选用不当，造成砂轮轴突然断裂飞出伤人事故。
1、事故经过
2月18日15时许，某制桶厂在生产过程中，磨边机操作工李某准备更换被磨损的砂轮，就在他装夹好砂轮，弯腰开机后，直腰站稳的瞬间，砂轮轴突然断裂飞出，击中左眉骨处，致使李某当场仰面倒地，断裂的砂轮轴连同砂轮反弹于李某右前方4m开外。现场人员急忙将他送到医院抢救，经医院及时治疗保住了性命，但是已造成左眼球破裂伤，最终导致左眼失明，直接经济损失逾万元。
2、事故分析
事故发生后，经过勘察发现，李某在操作时由于无合适的砂轮可用，就选用了因发错料的较大外圆的砂轮，准备开机后先修磨砂轮，然后再磨削钢板。结果由于这个不合适的砂轮加大了离心作用，加剧了砂轮轴的扭断趋势。同时，李某在开机前未点动试车，有违章操作行为。综合分析，这起重伤事故的原因可归纳如下：
直接原因是由于砂轮材质不符合要求（错发料），选用砂轮太大。间接原因一是砂轮轴硬度太低，未达到设计要求。二是在生产条件不具备时，违章作业，即生产管理人员在明知砂轮轴机械性能未达到设计要求的情况下，依然投入使用。三是安全意识淡薄，操作前应点动试车，若无异常，方可开机操作，而李某违反了这一操作规程。因此，这起重伤事故是一起典型的责任事故。由于疏忽大意、违章操作和偶然因素作用的累加，终于酿成了事故。
3、事故教训
这起事故的发生，从操作者心理角度讲是由于心存侥幸，认为不可能发生事故，以前可能也出现过这样的情况，通过磨削砂轮达到要求，从技术上讲也有可行性，但是许多事故的发生就是由于侥幸心理的原因。所以，这起事故在总结教训时，应注意分析操作者的心理因素，这对于其他职工都有教育意义，而不要简单化。
4、防范措施
（1）强化各生产单位及岗位人员的安全生产责任制，严格生产作业现场的安全监督、检查和考核，并重新制定出安全可靠的管理规程，严格磨料、磨具的使用审批手续。
（2）应从多方面来分析事故产生的原因，从而使职工吸取事故教训，提高职工的安全意识和预防事故的能力。
（3）针对全厂设备设施的实际情况，认真组织开展一次安全大检查，对查出的问题要认真整改，堵塞管理漏洞。
案例14：砂轮安装不当造成伤眼事故
1998年3月14日，西南某制桶厂在生产过程中，一名工人在操作磨边机时，砂轮突然发生爆裂，造成左眼伤害事故。
1、事故经过
3月14日9时20分许，西南省某制桶厂在生产过程中，该厂磨边机操作工王某，正在操作磨边机进行桶身料磨边作业时，一个砂轮突然发生爆裂，碎片将王某佩戴的防护眼镜打碎，伤及左眼。事故发生后，现场人员急忙将王某送往医院抢救，经抢救脱险。
2、事故分析
事故发生后，经检验分析，造成这起事故的直接原因，是王某所安装的砂轮片安装使用不符合安全要求，在比工艺要求厚度不足砂轮上叠加一片普通砂轮片作为垫片，安装时未加软垫，造成砂轮压不紧，致使砂轮摆动。造成事故的间接原因，一是该厂在生产工具的管理上有漏洞，未严格落实“四新”项目的“三同时”管理，尤其是工装、模具、磨具、磨料工艺一览表及安全作业指导书不完善，未严格执行审报审核制度，对磨边作业新砂轮未纳入工艺，制定相应的使用安全管理规程。二是该厂的岗位安全教育针对性不强，生产作业现场的安全管理及预防事故发生的具体防范措施不到位，存在漏洞。
3、事故教训
从事故发生的情况看，造成这起事故的原因，既有操作者的责任，又有管理上的责任，但主要是操作者的责任。操作规程规定，使用砂轮磨边机时必须正确安装和紧固砂轮，更换砂轮时，要用声响检查法检查砂轮是否有裂纹，并校核砂轮的圆周速度是否合适，切不可超过砂轮的允许速度运转。磨削前，检查砂轮是否松动，有无裂纹，工件装夹是否正确、牢靠，发现有问题时不准开机。在这起事故中，操作者安装砂轮明显不符合规定要求。操作者之所以未按规定要求安装砂轮，可能有两个原因：一是不懂，不会正确使用。二是粗心大意，忽视安全。两个原因中，后一个原因可能是主要原因。所以，针对事故应加强安全教育，提高职工的安全意识和遵守规章制度的自觉性。
4、防范措施
（1）针对全厂工装模具品种多、使用情况复杂的现状，责成有关科室举办工装模具安全使用、维护保养的安全技术培训，要做到有计划、有安排、有结果，切实提高操作工人的安全操作技能。
（2）强化落实“四新”项目的“三同时”管理，制定出安全可靠的管理规程，严格磨料、磨具的使用审批手续。
（3）在全厂范围内认真组织开展一次安全大检查，对查出的问题要落实整改，堵塞管理漏洞，强化各生产单位及科室的安全生产管理责任制，严格生产作业现场的安全监督、检查和考核。
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