《安全生产及事故案例分析》
杨文亮 辛巧娟 编著
下篇 典型安全事故案例分析
第一章 生产过程安全事故案例
案例1、钢桶整形超压爆炸事故
1、事故经过
2003年10月22日，西北某制桶厂200L钢桶生产车间内，工人李某某将生产线上检出来的几个桶身有凹陷的钢桶，滚到整形机处，准备在下班前将这几个桶修理完工。5点30分左右，李某某将最后一个桶夹在整形机上，然后向桶内充入压缩空气，突然整形机炸裂，将钢桶上部的压盘和桶顶崩出，压盘打在董某某脸上，左半张脸被削掉，致其直接倒地，桶顶由车间厂房顶部飞出。李某某被送往医院治疗无效死亡。该事故发生爆炸，造成1人死亡，报废设备1台，直接经济损失200万元。
2、事故设备及工艺过程
该厂钢桶整形机是自制设备，属生产附属设备，无固定岗位定员，有需要修理的次品钢桶时，班组长会临时指定有空闲的员工操作修理。整形机由立柱和上下压盘组成，下盘为固定盘，上盘由丝杠升降工作。工作时，先将钢桶放入上下压盘之间，桶口向上，再将上压盘丝杠旋转使上压盘紧压在桶顶上，这时，上下压盘将钢桶紧紧固定在两压盘之间。随后将带有充气孔的桶盖旋入桶顶的桶口上，拧紧后开启压缩空气阀门向桶内充入压缩空气，这时，桶身上的凹陷变形部位会在内部压力下向外顶出。顶出过程中，工人通常用橡胶榔头轻轻敲击凹坑周围，以加快整形速度。整形完成后，先关闭压缩空气阀门，再轻轻拧开桶塞，一边泄压一边卸盖。拧掉盖子后，将丝杠旋转，使上压盘脱离桶顶，最后从上下压盖中取出钢桶，修理工作完成。
3、事故原因分析
据调查，该厂的钢桶整形机其实并非生产设备，该机是厂质量科的实验室设备，是用来做钢桶气密性试验的试验机。由于生产车间当时生产线发生故障，一段时间来桶身凹坑缺陷比较多，为了减少次品损失，车间维修工在没有征得设备管理部门同意的情况下，将该试验设备从试验室转移到车间进行临时整形工作。工作时，设备上又没有安装压力表、减压阀等器件，桶内压力究竟有多大，谁也不知道，操作工只管充气，凹坑不凸起时就一直往里充气。引起爆炸的原因，正是桶内压力超过设备所能承受的能力后产生的。
4、暴露出的问题
（1）事故原因暴露出该厂设备管理工作中的问题。专用设备不应用做其它用途，更不能超范围使用。用做钢桶的气密试验的试验机，一般都配有压力表、减压阀等配件，试验时严格按试验标准进行操作，根据钢桶标准要求，气密试验的压力为小于30KPa，保压时间为5min。但是该设备被违规用于钢桶整形生产，而且在压力不可控的情况下使用，这才是本次事故的最直接原因。
（2）事故原因也暴露出车间生产管理比较混乱的问题。按照设备安全操作规程，设备应由专人负责操作，操作人员必须经过培训、考试才能上岗，并持有设备的操作证，达到定人、定机、定岗的要求。该厂车间在这台设备的使用上，违反了这些规定，操作人员随时更换，且都没有操作经验和能力，也不懂设备的性能和安全操作要求。
（3）事故原因也暴露出该厂工艺技术管理的落后问题。按照正常的工艺管理，生产过程都是有确定的工艺过程和工艺路线，并结合工艺设备进行生产。在该厂的工艺文件中并没有钢桶整形工序，也没有该工序的工艺文件、工艺要求等，该整形工序的设立，完全是车间负责人临时起意，私自设立的工序。车间本着降低产品次品率出发点并没有错，但设立整形工序需要工艺技术部门进行论证后，再进行工艺实验，编写工艺文件，再确定工艺装备，以及操作规程等等。
5、防范措施
（1）企业应严格按照设备安全操作规程的要求进行管理。定员、定岗、定机，非本岗位操作人员不许操作本设备。
（2）企业应加强设备管理制度的执行力度。设备不可随意改变其用途，更不能超能力超范围使用。
（3）企业应严格执行工艺纪律。车间生产要严格按照工艺文件的要求进行生产，不许随意改动工艺要求、工艺过程和工艺设备。
案例2、钢桶烘干炉火灾爆炸事故
1、事故经过
2004年7月18日，华东某制桶厂在生产200L烤漆桶时，油漆烘干炉突然发生爆炸，炉体全部炸毁，在炉口工作的一个员工被火光冲击，全身大面积烧伤。另有两名工作人员在喷漆室工作，由于烘干炉的爆炸致旁边的喷漆室着火，造成两名喷漆工死亡。事故造成2死1伤，喷漆室有烘干炉报废，直接损失达500万元。
2、事故的普遍性
据说，钢桶涂装烘干炉火灾爆炸事故在国内钢桶制造行业常有发生。据安监部门统计，从1980年至2017年之间，国内钢桶企业发生的烘干炉爆炸事故达54次，平均每年发生1.5次，这还不包括那些可能统计不到的火灾次数。可见事故的普遍性。
3、钢桶喷涂烘干线的概况
这几年，随着市场竞争的日益加剧，全国各制桶厂家，为了争夺市场，除提高钢桶本身的质量外，纷纷在钢桶的外观涂装上投资，花大本钱，改变钢桶的外观质量。为此钢桶的外表面清洗、喷涂、烘干设备及输送生产线纷纷在全国各制桶厂家建成。由于各厂家的经济情况不等，所以所建的生产线良莠不齐。但大体的结构原理基本相同。喷涂方式大都采用静电喷漆和高压无气喷漆两种；清洗方法有浸渍清洗和喷淋清洗；烘干窑有立式和卧式之分，大多采用远红外辐射干燥。
由于各生产厂家的清洗、喷涂、烘干生产线质量不同，有的是成套购买的；有的是单件购买自己组装的；有的是自行设计制作的。所以生产线的生产能力也不相同，生产过程中出现的问题也是不尽相同的。
4、钢桶喷涂烘干线发生火灾的原因分析
钢桶喷涂烘干线发生火灾的原因有多种多样，归纳起来大概有一下几种：
（1）工程设计施工遗留的问题
在工程设计施工过程中，最大的遗留问题是不作建筑防火分隔。整个一个钢桶喷涂烘干室有的1000平方米，有的几千平方米的厂房都不作分隔，发生特大火灾时束手无策，经济损失严重。有的烘干炉在施工时，质量低劣，炉内电热元件的接线头接触不良，从而产生打火现象，极易引发火灾。还有的烘干炉引风滤气装置质量差或不稳定，常常失去作用，导致炉内可燃性气体不能及时排出而超出允许浓度而发生爆炸。
（2）工艺设计遗留的问题
在工艺设计时，许多厂家忽略了电气设备的防爆要求，将不符合防爆要求的电气设备也不作隔离而放置在烘干室两烘道之间，由于电气设备工作时产生的明火而引起烘干室起火或爆炸。有的烘干炉设计功率太小，达不到烘干所要求的温度，为了达到烘干的目的往往以不开引风的办法来提高温度，从而使炉内可燃性气体浓度过大而发生爆炸。有的烘干炉设计功率太大，不仅造成能源浪费，而且常因温度失控而超过炉内可燃性气的闪点，发生火灾。
（3）喷涂、烘干设备本身存在的问题
喷涂烘干设备工作的主要零配件大部分是电气元件，而目前的电气元件有许多都不符合质量要求，如热电偶测不准烘干窑的实际温度，烘道内的远红外辐射板、辐射管由于碳化硅涂层不够而引起的一些质量事故，还有高压静电发生器、静电喷涂机及控制柜内电气元件的质量问题，都是造成火灾的直接因素，据公安部消防局统计，在涂装火灾中因电气元件质量问题而造成的特大火灾占涂装火灾的25%。
（4）生产管理问题
由于我国的钢桶业发展较慢，且技术力量薄弱，高素质的管理人才就更少了。在钢桶行业中，受过高等教育而参与基层管理的知识分子微乎其微，基层管理目前大部分都是七十年代初的一些初中毕业生。所以在管理过程中，不遵守作业计划、操作规程及安全防火制度的人比比皆是，如北方的一个制桶企业，由于清洗、喷涂烘干线的前清洗出现了问题，需要进行小范围的改造，但不能影响车间的正常生产，所以厂部决定，下班以后由维修车间进行改造。而维修车间在改造过程中要用电焊机和乙炔气，但他们认为，下班了，没有人管，在没有办理动火手续和没有做任何消防准备的情况下，开始气割和电焊。由于刚下班不久，车间内的烟尘还未散发完毕，焊接时熔渣又掉入一堆残留的油漆上，造成了一场火灾；还有一个制桶企业，在生产内涂桶的过程中，操作工忘记了开引风机，使得烘干室内有机溶剂的浓度越积越大，最终引起爆炸，炸伤了烘干窑口的两名操作工。这样的事例在制桶企业是很多的，我们就不一一列举了。
（5）职工缺乏基本的安全素质
由于职工缺乏基本的安全素质，故安全观念淡薄。某制桶企业，尽管厂部三令五申的强调安全的重要性，要求在厂内禁止流动吸烟，生产区域禁止吸烟，并制订在生产区域发现烟头罚款等规定。但职工视而不见，照样我行我素，在烘干室内外，经常能看到吸过的烟头，更有甚者，竟然将家里的灌满液化气的钢瓶放在烘干室内，这些都有是引起火灾的直接隐患。
5、防止火灾发生及其预防的措施
上面我们分析了钢桶清洗、喷涂烘干线容易发生火灾的原因，那么，如何预防其发生呢？下面我们从几个方面入手。
（1）对新建或正在建设的钢桶涂装生产线，一定要符合基建安全“三同时”制度的规定。对已经建成正在使用的生产线，要按照安全消防规定，需要分隔的一定要分隔，必须分离出控制操作室和喷漆操作室。确保安全文明生产及其国家有关安全的法律、法规和标准的贯彻执行。
（2）在企业内部建立健全基建、新产品开发和技术改造全过程的安全监督机制。从建筑设计人员、产品的设计人员、施工人员、设备的制造人员到生产现场的设备操作人员，都要进行安全和消防教育，提高他们的安全和消防意识。并在此基础上，建立企业内部的、监督企业全部活动过程的安全监督机制。
（3）为了提高企业员工的基本安全素质，要进行定期和不定期的职工安全教育和消防意识、消防责任及消防常识的教育。要时时提醒职工树立安全第一的思想意识。但这并不是说，什么事情都不能做，而是要求职工在干工作时要胆大心细，要巧干而不要蛮干。要随着社会的不断进步和技术的飞速发展，进行专业性的安全技术教育，从而提高职工的安全技术素质。
（4）逐步在职工中实行安全责任承包制。 使每个人都明白自己的安全责任，尤其是在清洗、喷涂烘干生产线上的职工，必须清楚安全文明生产及防火的重要性和火灾所造成的后果及其防范措施。
（5）在制桶行业内想办法提高清洗、喷涂烘干设备的整体安全水平和整体技术水平。限制和淘汰操作危险的和严重影响操作者人身健康的喷涂稀料的喷涂涂装工艺。对制作清洗、喷涂烘干生产线的设备制造厂实行生产许可证制度，并推进安全认证工作。在企业内部的管理上，将清洗、喷涂烘干生产线列为重点防火区，切实加强监控和监督检查工作。
案例3：违章操作滚丝机伤害事故
2004年6月8日，华中某制桶厂一名女工，在操作钢桶桶盖滚丝机时，严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。
1、事故经过
6月8日是星期天，应该休息的日子，但是某制桶厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。四升小桶车间女工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没时间的情况下，擅自请在本厂当电工的丈夫代替操作桶盖滚丝机。
这天11时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现机器顶料架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入工件上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉机器电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。
2、事故分析
造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作机器；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作机器时不戴工作帽，导致长发被机器丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。
3、事故教训
类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。
4、防范措施
（1）切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。
（2）要求操作工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。
（3）操作工在开动机器前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。
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